就醫資料申請及下載

 公告

新北仁康醫院病患申請病歷(含電子病歷)影本手續

當患者向本院請求提供病歷(含電子病歷)複製本,依醫療法第七十一、七十四條規定,提供病歷(含電子病歷)複製本及各種檢查報告資料。其所需費用,由病人負擔。

(一)   本人需攜帶身分證明文件至櫃台。

(二)    配偶及親屬(直系親屬、旁系親屬、姻親親屬)代為申請,並備妥委託書、委託人及受委託人雙方身份證正本(未成年請出示戶口名簿或戶籍謄本影本,以確認其關係者),始予受理。

(三)    填寫病歷(含電子病歷)申請書並填寫影印類別及份數。

(四)    繳交基本費200元及影印每頁5元

(五)   3~7日(不含例假日)工作天為原則或以郵寄方式處理。

表單下載

申請書(含委託書)

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申請影印病歷

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委託書同意書(保險公司)

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